眾安在線孔慶坤： 說說市面上最火熱的百萬醫療險

原標題：眾安在線孔慶坤： 說說市面上最火熱的百萬醫療險

3月16日，眾安在線財產保險股份有限公司產品研發高級總監孔慶坤坐客21世紀經濟報導報導雲論壇——「新冠肺炎疫情之下如何選擇醫療、健康保險？」，給廣大保險消費者答疑解惑。

《21世紀》：新冠肺炎疫情刺激了民眾對醫療、健康保險的需求，現有的醫療、健康保險是否涵蓋新冠肺炎責任？

孔慶坤：我們先看一下社會基本醫保對新冠提供了哪些保障。根據財政部醫保局聯合印發的通知。對於確診患者發生的醫療費用，在基本醫保、大病醫保支付之後，個人的負擔部分是由政府給予補助。

第二，對於異地就醫的患者採取了新救治後備案。報銷比例不會因為異地就醫而在比例上有相應的限制條件。而主要診療方案中的藥品和醫療服務項目，也可臨時的納入醫保支付醫保基金的一個支付範圍。而且在此之後，多部委又聯合發佈了補充通知。對疑似患者發生的醫療費用，在醫保支付后，個人的負擔部分由異地的財政和中央財政給予補貼。

我們再來看商業保險。在中國的醫療衛生體制下，目前已知的一件事，未來如果再面臨這樣重大的衛生公共事件，費用上仍然將繼續維持政府兜底這一措施，但並不是說商保在這個體系下就不需要承擔費用支出的責任，我們以本次新冠狀疫情為例，雖然明確政府要對確診患者和疑似患者的醫療費用全額支付，但對於確診前的醫療費用以及未來可能出現的併發症的治療，比如肺纖維化的治療，政府並不是全額承擔。常規的醫保報銷之外，仍然需要患者自付。因此商保尤其是健康險在疫情中同樣扮演著不可或缺的角色。而不同險種，對於客戶的價值也不盡相同。目前，市場上報銷型醫療險，尤其是熱度不減的百萬醫療，針對患者的實際必要花費提供報銷。以眾安尊享e生為例，針對新款肺炎的確診患者均取消了定點醫院、等待期、免賠額等理賠限制。對於出險的客戶，我們應賠盡賠，對正在隔離治療的患者也給予了賠付款和慰問金。

我們再看重疾險。重疾險的賠付是需要達到保險合同約定的觸發條件，比如深度昏迷96小時、出現了急性呼吸窘迫綜合症等癥狀，重疾險才有可能賠付。具體還是要看購買的產品情況。由於重疾險的病種已經在保險條款中列明，因此，新冠肺炎其實是不在其中的，賠付的幾率很小。那對於意外險此次新冠肺炎屬於疾病，不屬於意外，通常情況下保險公司是無法賠付的。

不過，我們看到，此次疫情下，保險業正積極地擴展現有保單的責任範圍。都將新冠肺炎的納入疾病保障的範圍，這也就意味著，相關的產品也將按照重疾險的賠付方式加以賠付。多家保險公司也擴展了意外險的保險責任，使新冠患者也可以得到賠付。此前，我們看到國務院聯防聯控機制新聞發佈會上，目前有68家財險公司通過擴展產品責任的方式開發了600多款保險產品，70家人身險公司，也在不增加保費的前提下，把1000多種的產品責任擴展到了新冠肺炎。而眾安的尊享e生，我們也對尊享e生的所有新老客戶，免費贈送新冠肺炎相關的保險產品。不僅是責任上的擴展，目前各家保險公司都開通了綠色理賠通道、設立24小時接案和報案電話、簡化理賠流程、對於受疫情影響的群眾安排專人進行理賠服務，同時，也開通了網上理賠服務，簡化實務單證的提取要求，做到了一站式賠付。據統計，大多數客戶在提交理賠的當天即可獲得賠付。

《21世紀》：目前，市場上的醫療、健康保險以短期保險為主，如何滿足消費者的長期保障需求？

孔慶坤：目前市場上短期醫療險產品更為豐富，責任更為靈活。但長期醫療在滿足百姓對續保承諾方面更有優勢。醫療險與國家醫保政策、醫療價格挂鉤，但醫療技術、治療費用的快速變化，導致市面上很少有長期醫療險，最長的只有六年期保證續保的醫療險。我們可以看到，去年底最新版健康險管理辦法正式實施，也明確了長期醫療險的保費是可以調整的。

受醫療技術進步和經營行為的影響，歷年來各國醫療通脹普遍高於基礎的通脹。此外，社保政策的變化也會導致醫療成本難以長期預估。新辦法下，中國首次與國際通行的做法保持一致，保證續保的同時，更可以通過費率的調整，確保保險公司的產品的一個長期穩健的經營，避免產品在開發初期定價過於保守，讓消費者對價格望而卻步。

新的健康險管理辦法下，長期醫療險費率調整，雖然賦予了保險公司漲價的權利。但是在一個充分競爭的市場中，一家公司頻繁的調價大幅度漲價總會走向另外一個惡性循環。隨著保費上漲，健康客戶會覺得產品沒有性價比，不再續保或者是退保。而患病理賠過的客戶則會留下來，進一步推升賠付，迫使保險公司再次漲價，逼走又一批健康的客戶。最終結果是保險公司虧損難以為繼，產品停售，保險公司和客戶其實都是雙輸。客觀的說，無論是長期醫療險還是短期醫療險要做到真正的健康經營，才能為百姓提供持續安心的保險保障。所以目前的價格和手續費競爭，勢必要轉變為以風控能力為主核心競爭力的競爭。保險公司只有加強專業能力，從產品、開發、銷售、核保、理賠、控費等環節層層管控，才能使賠付率和費用率在一個可以接受的範圍內。也使得醫療險的費率在隨著醫療通脹的緩慢上升，能夠維繫住老客戶，並吸引更多的新客戶進來。

《21世紀》：對消費者選擇醫療、健康保險有何建議？如何避坑？

孔慶坤：那我們就來說說市面上最火熱的百萬醫療險，我們從以下幾個維度來和大家分享一下。首先說保障範圍，百萬醫療險的核心保障是賠付住院醫療費用，同時包括住院前後的門急診，癌症等大病特殊門診，以及門診手術。當然，有關住院天數，多數產品沒有住院天數的限制，但有的產品會要求每年最多只能報銷180天的住院醫療費用。對於特殊門診，也就是常見的腎透析或者癌症靶向葯的治療費用，少量產品會存在設置年限額的現象，所以大家在選擇的時候要注意甄別。在特別用藥範圍上，要選擇能覆蓋自費葯的產品，要不限社保目錄的用藥範圍，質檢也尤為重要。

第二，我們說免賠額的選擇，常見的免賠額為一萬元，就是社保報銷后，個人自付部分要先扣除一萬元，剩餘的部分按照100%報銷。當然，一年累計扣除的免賠額也只有1萬。但有一個情況要特別注意，在客戶罹患癌症乃至重疾后，對於後續的治療費用，保險公司是否給予零免賠的待遇？也就是對於日後的醫療費用不再扣除免賠。這一點非常關注，關係到客戶的切身利益。

第三，我們說一下外購葯。有些醫院沒有的藥物，如果醫生開具處方后，可以到院外去購買。首先，有些醫療險明確可以報銷的，有些描述比較含糊。但這些藥物，尤其是用於癌症治療的靶向葯的費用特別高昂。所以選擇醫療險的時候一定要選擇可以支付外購靶向葯的產品。

第四，續保和迭代，大家都很擔心有過理賠四年就不在給續保。目前多數百萬醫療都可以做到，不以被保險人身體狀況的變化或者發生理賠而拒絕續保，或者針對個人單獨調整費率。建議大家盡量選擇銷售時間比較久的百萬醫療，這些公司的經營比較成熟，被保險人發生理賠時，可以獲得更多專業的服務，另外這類公司的客群龐大，經營穩健，不易發生產品的系統性風險。之前也有個別公司的醫療險賠穿，集體下架，無人接盤。在這種情況下，投保人的利益將受到嚴重的損失，因為客戶可能已經發生過理賠，或者健康狀況發生了重大變化，在這種情況下，大概率是無法轉保到其他公司的商業醫療險中。

再說關於迭代，比如眾安的尊享e生，在四年中產品進行了14次迭代。客戶在每年續保中都可以選擇升級至最高版本，享受最新的醫療服務，確保了被保險人利益的最大化。第五點，我們再說增值服務，在保障的基礎上，各大公司呢都利用增值服務來增加產品的吸引力。例舉兩個比較實用的增值服務：第一是醫療墊付，如果一下子拿不出這麼多錢，保險公司能幫忙墊付住院押金，這裏需重點留意墊付服務合作的城市和醫院的數量。第二是就醫綠通，在客戶需要住院的時候，保險公司能否做到幫忙挂號，預約專家二次診療，這裏重點看看合作的醫院有多少。

《21世紀》：保險公司將會如何開發滿足消費者多樣化需求的醫療、健康保險？

孔慶坤：以百萬醫療為例，之所以在短短幾年中迅速崛起，主要是滿足了人們對醫療費用風險轉移的需求痛點。未來醫療保險發展的核心還是挖掘百姓深層次的醫療需求，提供個性化保障責任與健康管理服務。比如，百萬醫療基礎上，能否滿足人類在大病時對特需醫療的需求，或者在國內醫療條件無法滿足患者治療需求的時候，提供海外更為先進的治療方案，並賠付高昂的費用。針對善於管理自身健康的運動人士和年輕人群能否提供更為優厚的費率。除了常規的健康人群，在我國有70%的亞健康和帶病人群，保險公司也要深入研究這類群體的需求。比如眾安在2018年推出了針對糖尿病，高血壓患者的百萬醫療險產品。在2019年，針對甲狀腺結節患者乃至甲狀腺癌術後患者推出了甲狀腺專屬百萬醫療。所以市場規模很大，需要保險公司深入挖掘客戶需求，提供更加多樣的醫療產品。

另一方面，與壽險產品一般出現理賠不同，健康險除了基本的保障更重要的是要為客戶提供涉及門診住院等多方面的醫療服務。這就要求商業健康險公司與醫療機構建立深入的合作關係。另外，由於客戶遍布全國，還需要與多方合作，鏈接全國成千上萬的醫療服務機構搭建起全面的醫療服務網路。

《21世紀》：未來，保險是否會配套更多的健康管理服務？

孔慶坤：儘管健康管理的意義一直在被倡導，但其發揮的真正價值卻有限，以往更像促進銷售的工具。健康管理的價值一方面在於能否提高用戶依存度，對於用戶的健康狀態產生影響。尤其是這次疫情發生后健康管理的理念也進一步強化到百姓心中。二是在保險領域里，將健康管理的作用和效果盡量反映在精算定價邏輯中，讓健康的用戶能夠享受更優惠的價格。

從美國日本等發達國家的經驗看，健康保險加醫療服務、健康保險加健康管理、健康保險加互聯網已經成為預防疾病守護健康的重要一環。從我國情況看，健康保險正在逐漸滲透到醫療健康服務市場領域，前端整合產業鏈中健康醫療服務資源、藥品供應鏈等環節，後端對接患者的健康需求提供整合式服務，並藉助互聯網的技術手段，實現對個人健康的追蹤式管理。比如針對健康的客戶，在續保時可以提供免費的體檢服務，做到早預防早治療。對於住院的客戶，針對他們的病情找到適合的醫療機構。尤其對於癌症患者所長期使用的靶向藥物治療，我們都可以做到整合藥品供應鏈，提供冷鏈上門送葯乃至植護服務。接下來，對於慢病患者的長期治療和生活質量的改善，保險公司更是整合健康管理機構、專業醫師、藥品服務商等多方資源，通過互聯網醫院的模式，解決被保人日常購葯、服藥提醒、指標檢測、就醫提醒等一系列的管理服務。當然，我們也欣喜地看到，在政策層面，新健康險管理辦法將險企健康管理服務的成本分攤，上限從12%提高到20%，也是鼓勵保險公司在經營健康險的同時關注服務，形成以保險帶服務，以服務促保險良性循環的格局，也為市場差異化的良性競爭提供了依據。